CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - Денис Сергеевич Окань
Нет ничего более неправильного при встрече со сложной ситуацией, чем тратить мозговые ресурсы на мысли о грядущем наказании!
В общем, мое поведение в том полете было не лучшим примером уверенного и спокойного командира. Но, благодаря этому опыту, я сделал правильные выводы и постарался исправиться, а в будущем, став руководителем, как мог боролся с описанными выше существенными недочетами, являющимися наследием старой школы. Как мог, учился на собственных ошибках и пытался обратить их во что-то полезное для других».
О проблеме человеческого фактора в авиации умные люди задумались давно. Ведь техника становится все совершеннее и современнее, надежнее, отказы крайне-крайне редки…
А катастрофы продолжают случаться.
Примерно в 80% случаях виной всех катастроф и инцидентов является человеческий фактор, хотя, если копнуть глубоко, то будут все 99,9% — потому что так или иначе всё завязано на человеке и его недостатках.
Дабы попытаться снизить число авиапроисшествий, умные люди полезли в душу человеческую. В нашей стране в эпоху СССР этим занимались специалисты по авиационной медицине, в которую включали понятия авиационной психологии и психофизиологии. Они покопались очень даже глубоко, много чего было найдено и открыто, однако дальше исследований дело не пошло и к практическому применению не привело.
За рубежом подобными исследованиями тоже занимались и итогом изысканий стал тот самый CRM.
В данном случае нам интересен раздел CRM, касающийся управления угрозами и ошибками, Threat and Error Management. Точнее говоря, интересно то, каким был взгляд на ошибки раньше, какой он сейчас, и каким должен быть.
Традиционный подход
Красноярский пилот, известный бард отечественной гражданской авиации Василий Васильевич Ершов в своих «Раздумьях (а потом и „Записках“) ездового пса» описывал свою карьеру пилота, начатую в СССР и закончившуюся в самый дикий постсоветский период. И там написано все — имеющий глаза да прочитает! Для меня тем и ценны его рассказы, что они позволяют познать историю важных проблем отечественной авиации, а не просто вещают о том, как автор красиво (или не очень) летал.
В своих записках Ершов раскрыл подноготную сложившейся системы, как он ее называл, «обтекателей». В этой системе пилот не имеет права на ошибку. И тем более не имеет право нарушать.
Для большинства обывателей понятие «ошибка пилота» ассоциируется с катастрофой. Мол, ошибся пилот — самолет разбился.
Круто!
И слишком просто. Знаете ли, было бы, пожалуй страшно по улице ходить — от падающих самолетов пришлось бы уворачиваться. Реальность куда сложнее и скучнее.
Профессия пилота гражданской авиации очень зарегламентированная. Мы жестко связаны множеством правил, как по управлению самолетом, его системами, так и по выдерживанию различных параметров при пилотировании. Существует огромное количество рамок, пересечение которых является ошибкой. Или нарушением — смотря что этому предшествовало.
Современные бортовые самописцы беспристрастно регистрируют множество параметров, а программы, которые занимаются их анализом, определяют «события, подлежащие расследованию и анализу». Эти события могут быть как фактами выхода за эксплуатационные ограничения самолета, так и просто превышение некоторых значений, кем-то или чем-то рекомендованными или даже просто высосанными из пальца.
Традиционный подход заключается в том, чтобы карать пилота за любое событие, которое слепая «расшифровка» посчитала отклонением. Неважно, что ему предшествовало, намеренное или ненамеренное деяние — в нашей стране это привычно называют нарушением: ограничений или рекомендаций. Не делают разницы между ошибкой — непреднамеренным действием, и, собственно, нарушением — действием намеренным.
Слово «нарушение» приобрело чересчур специфический смысл, что очень мешает отделить мух от котлет.
И, традиционно, провинившихся принято карать. Зачастую не очень-то и разбираясь в деталях.
Обтекатели
Василий Васильевич в красках описал главный принцип, которым руководствуются все причастные к авиапроисшествию: главное — успеть «наставить обтекатели», чтобы себя формально выгородить и не быть признанным виновным как в событиях уже случившихся, так и в тех, которые могут случиться. То есть заранее подстелить соломку в тех случаях, когда, как это ни странно звучит, экипаж намеренно идет на нарушение.
Иначе — как пить дать накажут.
Как накажут?
Способов достаточно. Например, у пилотов в СССР (и до определенного времени в России) существовала система «талонов нарушений». За выявленные проступки талоны «гасили». Совершил два «нарушения» — все, ты больше не пилот. Если совершил одно, но в течение года нарушений не совершал, то потерянный талон восстанавливали.
При этом все зависело от того, под каким углом проведут расследование, и главное — кто успеет поставить более эффективный «обтекатель», то есть грамотно свалит вину на другого.
Например, приземлился самолет, а на послеполетном осмотре на лопатках двигателя обнаружили забоины, требующие ремонта. Все, приплыли — это «событие». Снимается расшифровка, и если выясняется, что пилот на 1 км/ч дольше, чем РЛЭ положено, держал реверс включенным, ему впаяют по полной.
Однако пилот тоже не лыком шит. После обнаружения забоин он требовал провести осмотр полосы. И грамотный (по принципам того времени) пилот или бортинженер в кармане держал пару камешков или гаек, которые сможет «подобрать» с полосы и продемонстрировать, что на самом-то деле случившееся — это целиком вина наземной службы, которая содержит полосу в ужасном состоянии — вон, смотрите, гайки здесь у вас в беспорядке валяются!
А представителю наземной службы требовалось неусыпно, не мигая смотреть за действиями пилота и фиксировать все камешки, появившиеся из его кармана.
Получить наказание можно было не только за повреждение самолета. Это, к слову, случалось довольно редко, а вот наказания за некачественное (по мнению отдела расшифровки) пилотирование сыпались налево и направо. Например, на красавце-лайнере Ту-154 одним из «бичей» было донесение службы анализа полетной информации о том, что при заходе на посадку была превышена высота пролета дальнего или ближнего привода.
Красавец Ту-154М
Существовали определенные критерии «выше/ниже», и если обнаруживалось превышение, то приходило «событие». И дипломатичный комэска часто использовал это как средство давления на слишком гоношистого командира.
А соль в том, что подобные события приходили даже тогда, когда выполнялся заход по точной системе посадки ИЛС. При этом самолет летел строго по «крестам», то есть идеально по курсу и по глиссаде. Для выполнения захода по ИЛС не требуются приводные радиостанции, они не являются необходимым наземным оборудованием, но расшифровке это неинтересно, да и комэске тоже.
«Расшифровка — это нормативный документ!» — так утверждали некоторые динозавры, чему я лично свидетель.
Продолжение этой фразы: «Пилоты — пид***сы, летать не умеют, их еб*ть надо». Автор легендарного изречения — важный начальник, несколько позже ставший сертифицированным инструктором CRM (!).
Не знаю, чем окуривали пилотов в томском авиаотряде, откуда он родом, но вот так. Весьма показательно.
Как наказывали в подобных случаях? Ну, не ремнем, конечно же. И даже не талоном — вес у события не тот. Но сам факт «угрозы пальчиком», плюс объяснительные со всего экипажа, плюс явка в летный отряд в выходной день для «душеспасительной беседы» на начальственном ковре — это уже сильно подрывает мотивацию к нормальной работе и как наказание вполне даже ничего.
А некоторые особо одаренные комэски даже не давали экипажу отдохнуть после ночного рейса, звонили, визжали и требовали предоставить объяснительные в письменном виде «здесь и сейчас». И попробуй откажись — память у таких руководителей была очень хорошей.
Но бывало и такое, что расшифровка показывала правду — экипаж выполнил заход действительно неидеально. Допустил отклонение и продолжил заход. И очень замечательно то, что и тут у экипажа был обтекатель!
Если они заходили по ИЛС (!), косячили, но продолжали заход, то обтекатель ставился весьма просто: в специальной справке, которая прилагалась к рейсу, писали следующее: «умер. болт, умер. сдвиг, виз. зах.» — умеренная болтанка, умеренный сдвиг ветра, визуальный заход» — и тем самым себя оправдывали перед лицом «расшифровки». Почему-то считалось, что болтанка, сдвиг ветра и визуальный заход дают индульгенцию от всего.
Что удивительно, это устраивало и отдел расшифровки, и комэсок, при том что ни болтанки, ни сдвига ветра, ни визуального захода на самом деле не было!
Обтекатель
